症例検討
00/04/30
（医）はとりクリニック 羽鳥 裕
スライド２
症例は、 ＋＋ ４８歳、男性 です。
主訴 高血圧、心電図異常を健診にて指摘されています。
既往歴 特記すべき事なし
家族歴 父 高血圧 急性心筋梗塞 ６６歳で死亡
姉 高血圧
アルコール：少量
喫煙：なし
職業 ＊＊ 趣味としてランニング
現在：＊＊＊
スライド３
現病歴 ：会社入社時より、１５０－８０程度の高血圧境界域の指摘あり、
３５歳における一般健診にて、高血圧150/100mmHg
心電図にて、左室高電位、左室肥大を指摘されてます。
塩分制限・食事指導などで経過観察、会社において高血圧管理となりました。
３８歳時に、会社診療所にて長時間作用型のCa拮抗薬を処方されてますが、
処方直後からの 頭痛、ぐらぐら感、顔面紅潮、動悸が出現するために服薬していません。
その後も健診で血圧高値を指摘されるも放置していました。
会社保健婦による食事生活指導をうけていますが、
１５０－９０程度までで、十分な降圧が得られておりません。
３９歳、健診の後、再び、１７０－１０４ｍｍHgあり、ランナーということもあって、当院へ紹介 初診となっています。
スライド４
現症
理学所見
身長 １７５ｃｍ 体重 ６８．５ｋｇ BSA １．８２ｍ２
BMI ２２．４ 体脂肪率（インピーダンス法）２１％
安静時 坐位血圧178/104mmHg(88)
臥位血圧180/102mmHg(88)
立位血圧176/100mmHg(90)
眼底は所見なし．
高血圧の基準JNC Ⅵ
WHO/ISH １９９９ グレード２高血圧 目標となる中等症 若年・中年の高血圧の１３０－８５には程遠い数字です。
呼吸音清、聴診左第３肋間を中心に収縮期雑音軽度（Levine2/Ⅵ）、貧血、黄疸なし、頚部甲状腺触知なし、腹部所見なし、浮腫なし、神経学的検査異常なし、足背動脈触知
スライド６
胸部レントゲン供覧 心胸郭比 47.6%
心陰影 肺野 所見なし
３９歳から４２歳までは、Βblocker metoprolol longactive120mg なども使用しましたが、ランニングなどの運動能の障害、ふさぎこみがあるということで服薬拒否、DiltiazemなどのCa拮抗薬も同様の理由で十分服薬されていません。
そこで、運動療法を中心に食事・生活指導等を行っていました。しかし、後に示しますが、必要な降圧は得られていません。
スライド７
９６．４ ４４歳 のトレッドミル（Marquette Case12 ）負荷前 Voltage Criteriaによる左室肥大、小さなδ波、左側高電位、胸部誘導の陰性T波を認めております。
スライド８
ブルース法ステージ４ １分までで、負荷ピーク時 ２，３、aVfの水平型のST低下等を認めますがrecovery phaseにて３分後にはで負荷前のSTレベルに戻ります。
スライド９
ニューロタン服用後の、９９．４ ４７歳 ３年後の負荷ですが、ほぼ同じ変化の波形です。
スライド１０
スライド１１
心臓超音波所見です。
左の３枚は９３年当時 日立４６０B 中央、右は 東芝SSA-260Aを用いた ニューロタン服用前ごのものです．
投薬前
AOD 36.4 AVD 22.7 LAD 39.6 RVOTD 23.1 IVSTｄ14.2* PWTｄ 13.5* LVDｄ 41.6 IVSTｓ
15.5 PWT s17.0 LVDｓ 27.0 SV 54.3 CO 3.81 CI 2.09 EF LVM
(6.93**=332.8 4.16**=72.0 LVM 260.8 LVMI=143.2/m2)
AOD 36.4 AVD 22.7 LAD 39.6 RVOTD 23.1 IVSTｄ12.2* PWTｄ 11.5* LVDｄ 42.6 IVSTｓ
13.3 PWT s 15.9 LVDｓ 27.0 SV 54.3 CO 3.81 CI 2.09
カラードプラー上は、図示しておりませんが、左房の拡大、左室内腔の狭小を認めます。駆出時の軽度の渦流がありますが、逆流はありません。
左室心筋重量はＴeichholtz法で、 260.8 ｇ、体表面積で補正して 143.2 /ｍ３ と中隔、後壁の肥厚、左室内腔の狭小を伴う求心性心肥大を示しますが、治療により、２１４．９ｇ、体表面積で補正して１１８．１ｇ/m3と、中隔、後壁の肥厚の軽度の改善、ならびに 左室内腔の軽度の拡張が見られております。
スライド１２
血液生化学所見
４４歳のころの検査所見です。
WBC 4400 RBC 485 Hb 15.8 Ht46.2
CRP 0.2
GOT 26 GPT 24 γ-GTP 18 LDH405 ALP 138
UA 7.2* Crtnn 1.1 BUN 17.1 FPG 97
Tcho 215 TG 227* HDLc 33
Na 143 K 4.3 Cl 105
尿一般所見 特記すべき事なし
尿酸の軽度高値、中性脂肪の高値、HDLコレステロールの低値などが認められます。
スライド１４
後ほど、説明いたしますが、
４４歳・運動療法前、
４５歳・運動療法時、
４７歳・ニューロタン服用後の安定した時期の外来血圧値、２４時間血圧値、主な血液生化学の検査を示します。
運動療法によって、血圧の低下は十分ではありませんが、コレステロールは軽度の低下、HDLコレステロ－ルの上昇、中性脂肪の低下がありますが、尿酸はむしろ上昇しています。
一方、ニューロタン服用によって、降圧はまだ十分とはいえませんが、尿酸は正常範囲になっています。
腎機能の障害なく糸球体ろ過率に問題がないと考えられますので、尿中尿酸/尿中クレアチニン比によるスポット尿による尿酸排泄をみますと、濃度比では初診時、運動療法中のいずれも ０．５ 程度で、運動中の尿酸上昇は産生過剰とも排泄低下とも断定しがたいと考えました。
一方、ニューロタン服用中の尿中尿酸 （０．９ｇ/L）/ 尿中クレアチニン （１．１ｇ/L） 比による濃度比では０．８８となっているためにやや排泄促進があったと考えられます。
人間ドック学会などの検診の成績からは、高血圧症の３０％に高尿酸血症があり、高尿酸血症の２０％に高血圧があることが指摘されています．収縮期、拡張期いずれの血圧の上昇とともに尿酸値の上昇が指摘されています．
（％比率 尿酸クリアランス/クレアチニンクリアランス＊１００ fractional uric acid clearance）
スライド１８
血圧の日内変動ABPM
運動療法前は、血圧の自己測定値を記入しています。
AⅡ拮抗薬投薬前、投与８週後の非観血的、無拘束の観察を行いました。フクダ電子の２４時間心電血圧記録器FM-200を用いて日中は３０分おきに、夜間は１時間おきに記録しております。
同時に記録しております心拍の変動から見ると、日中は、緊縛による血圧測定はストレスにはなってないとかんがえましたが、夜間血圧測定時はやや心拍数の増加が見られます。
最近のABPMからみるとnon-dippr type, extreme-dipper typeに無症候性脳血管障害、心筋虚血が多いという報告がありますが、この症例では、夜間の血圧低下は１０％程度です。
起床前から血圧の上昇の見られるモーニングサージ型に近い血圧のパターンで、運動療法のみでは、拡張期血圧が高く夜間の高血圧がコントロールされていません。
服薬中の記録は、午前８時、ニューロタン５０ｍｇを服薬しているときのものです。
服薬により、夜間の血圧上昇は防げていますが、日中のコントロールが十分とはいえないかもしれません。
スライド１９
平均血圧のグラフです。
スライド１６
実測例を示します．
スライド１７
フクダ電子の２４時間心電血圧記録器FM-200を示します．保険適応になっていますので開業医には使いやすくなりました．
スライド２０
運動療法中に用いたライフコーダを示します。
日内運動量・活動量を定量的に計るため、スズケン多メモリー加速度計測機能付歩数計ライフコーダ を用いて解析した。具体的には、平均運動量、運動強度、１０分間以上の運動継続頻度、ステップレート、時間当たりの消費カロリーなどを計測し、約２－４週間ごとにパソコン画面に運動の量､強度などをグラフ表示し、受診者へのフィードバックと運動の具体的な指導を行います。
スライド２１
スライドに示しますように、これは最近のデータですが赤い部分が運動強度の強い部分を示します。この症例は元来運度好きですので、十分な運動を行っていることがわかります。１月２１から３月２日までの７週間平均１２、０００歩、最大で１８，０００歩８００Kcalの運動消費がありますので、一般の人の運動量、高血圧運動療法の至適運動量に比べても多い方です。
スライド２２
拡大です。
スライド４ まとめ
降圧剤服用に拒否反応が強いこともあり、当初は運動療法にて経過観察。
ライフコーダを装着して２から４週間毎に、打ち出し、運動量を指示。
その後も血圧の自己測定をするが、降圧は不十分。尿酸高値。
フクダ電子２４時間血圧計装着にて、自覚症状とは一致していないが、勤務中や早朝の高血圧がある。
運動療法では十分な降圧が得られないこと、服薬が必要なことを納得して、ニューロタン２５ｍｇから５０ｍｇ/日を開始。
血圧はまだ高めでよいコントロール状態とはいえないが、２４時間血圧測定でも、早朝の高血圧は消失。
頭痛、動悸などもなく、現在も服薬継続中。
次に、
スライド２４
当院におけるニューロタン使用調査 １
６６症例のなかで、継続して６ヶ月以上使用できた５１症例について検討しました。
LET （Losaratan Effectiveness & Tolerability） Study によれば、ほかの薬剤に比べて、降圧薬の切り替えは２３％：９％ と有意に少ないことが報告されていますが、
初回からニューロタン投与は７例、他剤からの切り替えは１８例、他剤へ追加投与は２０例、ニューロタンで降圧不十分で追加は８例です。そしてニューロタン中止例は４例、血圧が安定的に降下したので経過観察中が５例、転居、来院せずが６例です。
男性 ２１症例 平均 ６１．２歳（３８－７８）
女性 ３０症例 平均 ５４．２歳（３３－７７）
高血圧履歴 ６．３年 （６ヶ月から２１年）
スライド２５
合併症 の有無は、なし １３例
あり ３８例
狭心症 ８例 脳血管障害 ５例 閉塞性動脈硬化症 １例
糖尿病 ７例 高脂血症 １５例 高度の肥満 ２例
高尿酸血症 ３例 悪性腫瘍 ２例 前立腺肥大症 ２例
（重複あり）
他降圧剤の併用 なし ２８例
あり ２３例
Ca拮抗薬 １５例 β遮断薬 ５例 α遮断薬 ６例
利尿薬 ２例 ほか２例
一日５０ｍｇ ２６例 １日２５ｍｇ ２５例です。
西川先生から、薬剤の費用と降圧効果について検討するようご指示があったのですが、Ca拮抗剤は単独ならば安いといえます．
スライド２６，２７
男女差による降圧作用の検討 1
症例数に差はありますが、高血圧履歴年数、血圧値に差はありません。
スライド２８，２９
合併症の有無による降圧作用の検討 1
合併症のない群は平均４６歳、ある群は６１歳と年齢が高くなるほど合併症が増加しています。
スライド３０，３１
他降圧剤使用の有無による検討 1
年齢は、ニューロタン単剤は、平均５５歳、併用群は６０歳、高血圧履歴は、ニューロタン単剤は、４．７年、併用群は８．２年です。
スライド３２
未治療時血圧による降圧作用の検討
未治療時の平均血圧の高いほど降圧の程度は大きいですが、男女による差はありません。
スライド３３
年齢による降圧作用の検討
年齢による降圧については一定の傾向は見られません。
スライド３４
１）１９９１年神奈川の日本臨床内科学会総会における降圧剤の使用薬剤調査
２）１９９５年の川崎市内科医会５０周年記念事業で行った実地医家における降圧剤の実態調査をみると、
Ca拮抗薬の使用頻度が、４４．２％、ACE阻害剤が２０．６％とCa拮抗薬の使用頻度が高くありました。
このときの調査では、使用薬剤の種類数は１．４剤であります。
AⅡ拮抗薬が上市されて１年経過するが、今後の使用動向の変化が注目されます。
スライド３５
９８年、９９年の全国における降圧剤の使用量を金額ベースでみると、Ca拮抗薬は５０％、ACE阻害薬は２２％、ＡⅡ拮抗薬は６％となっています。
スライド３６
１． AⅡ拮抗薬とACE阻害薬をどう使い分けているか？
２． Ca拮抗薬、あるいはACE阻害薬とくらべても効果の発現がおそいために、変更を希望する患者さんがみられるが、飲みつづけていると、中途の脱落の頻度は低い印象であるが、ほかの先生は如何か？
３．今後、実地医家にも使用できる新しいAⅡ拮抗薬がでてきたときに、どのような薬効上の差があるか？
豊島 十分コントロールされていない高血圧 １，５８７人中 ６１％に副作用を経験．
１４０－９０以下のときは、４９％と少ない．
１６０－９５以下になるのは ７３％
１４０－９０以下は ２１％のみ。
服薬指示違反 ２０％
柊山 ２８％
家庭血圧を測る人ほど飲み忘れが少ない．