フォラム２

日常診療における生活習慣病の診断ガイドラインと治療

実地医家がどこまでやるべきか　高血圧、高脂血症、糖尿病

スライド（パワーポイント）

高血圧　実地医家　どこまでやるか？　羽鳥裕

　スライド２
　近年、多くの高血圧に関するメガトライアルの成績が出ており、ＥＢＭに基づく治療が求められている。
１９９７年　米国高血圧合同委員会第６次勧告案（ＪＮＣ�Y）、１９９７年　世界保健機関/国際高血圧学会治療ガイドライン（ＷＨＯ/ＩＳＨ）さらに日本における高血圧基準ＪＳＨ２０００高血圧治療ガイドライン２００２改訂が発表された。
　若年性高血圧、治療抵抗性高血圧、高齢発症の高血圧などでは、腎実質性高血圧、腎血管性高血圧、原発性アルドステロン症、Ｃｕｓｈｉｎｇ症候群、褐色細胞腫なども考慮する。血圧の変動の著しい例、白衣高血圧が疑われるときには随時血圧だけでなく、２４時間血圧、家庭血圧も測定すべきである。

心疾患リスクの喫煙、肥満、糖尿病、高脂血症など是正可能なものは、非薬物療法を試みるが、ＪＮＣ�Y、ＷＨＯ／ＩＳＨの勧める６ｇ以下、あるいは厚生省の１０ｇ以下の減塩、肥満是正、節酒、運動、禁煙で、ＪＮＣ�Y、ＷＨＯ／ＩＳＨが軽・中等症高血圧では３−１２ヶ月非薬物療法につとめるとある。　一般外来で十分な降圧に至るものは少ないことを、臨床スポーツ医学会などでもかつて発表した。

　高血圧治療に際しては、血圧値のみならず、他の心血管疾患のリスク、臓器障害、合併症の有無によりここの患者のリスクを層別化し、ＪＮＣ�Yでは、高値正常血圧は１３０−１３９／８５−８９であり、ステージ１は、１４０−１５９／９０−９９、ステージ２，３は１６０以上、１００以上であり、さらに標的臓器障害、心血管障害、糖尿病の有無により、危険因子のないＡ群から危険因子のあるＣ群までの３群に分け、リスクのない軽症高血圧の投与開始基準は１４０−９０mmHg以上である。そして、ハイリスク群では、より積極的な降圧治療を行うことが示されている。ＷＨＯ／ＩＳＨでも同様にグレード１の基準をあわせている。あるが、リスクを４群に分けている。また降圧薬投与開始の基準は、１５０−９５以上となっており若干ニュアンスが異なる。至適降圧値の設定を目標に行われたＨＯＴ（Hypertension　Optimal　Treatment)研究では、降圧目標値をDBPを９０，８５，８０の３群に分けて長時間型CCBで検討し、１３８。５−８２．６で虚血性心疾患の頻度は最低となりJ型減少はないとされ、糖尿病では、目標値をさらに低くする方がよいという結果を得ている。

　そこで、最初に、外来血圧の目標を訊いた。
糖尿病、腎障害合併では、より低くと、各ガイドラインに準じている。脳血管障害では、合併症のない場合よりは低く、超高齢者の場合は、欧米のそれよりも、日本高血圧学会の高齢者高血圧の基準に近い。超高齢者については、薬物による降圧効果が乏しくなるという報告もあり、薬物投与そのものが考慮される必要もあるが、ＳＣＯＰＥ，ＰＲＯＧＲＥＳＳなどからは積極的な降圧が求められており、ＣＣＢのランデルを用いた日本臨床内科医会の高齢者高血圧研究による至適血圧の成果が待たれる。

　スライド３
　欧米のガイドラインについてどのように治療の参考にしているかを問うたものであるが、積極的に取り入れている　２４％をどう解釈するか見解が分かれる。
　ＰＲＯＧＲＥＳＳを除くと、欧米の研究には脳卒中を一次エンドポイントにおいた研究に乏しい。節約遺伝子の食塩感受性遺伝子の頻度が高く、脳血管障害、特にＳＭＡＬＬ　ＶＥＳＳＥＬ　ＤＩＳＥＡＳＥの多い日本人は、脳卒中に一次エンドポイントを置いた研究が必要である。ＬＯＷＥＲ　ＴＨＥ　ＢＥＴＴＥＲ，ＬＯＷＥＳＴ　ＴＨＥ　ＢＥＳＴ　であるのか、日本では数多くの介入試験が不成功に終わっているが、自前のデータも必要である。
　ＮＩＣＳ−ＥＨ試験は、我が国の数少ない無作為２重盲検試験である。４１４例でニカルジピンとトリクロルメチアシド　５年間追跡、降圧の程度、心血管にベントに差はなかった。また、短時間型ＣＣＢが心血管イベントに悪影響するといわれているが、ＮＩＣＳ−ＥＨでは１例もなかった。
　２００２の人本循環器学会で、Ｊ−ＭＩＣ（Ｂ）が発表され、徐放型ニフェジピンとＡＣＥＩの比較で１６５０例、３年間の追跡で一次エンドポイントの心臓死、心血管イベントで差がなかった。さらにサブ解析で心筋梗塞既往群で有意によかったなどＣＣＢが日本人に適した薬剤であることが証明され、欧米の大規模試験が日本人に適応できない場合もある。

　欧米の脳卒中：心血管イベント比が１：１であるのに、日本では４：１であることを考えると日本独自のトライアルの重要さが認識されている。

　長寿科学総合研究班による”老年者高血圧治療ガイドライン１９９５による治療開始は、１６０−９０、ＪＮＣ�Yのステージ２，ＷＨＯ／ＩＳＨのグレード２以上に相当するが、高血圧学会の高齢者高血圧治療もこれらを反映している。一方、ＷＨＯ／ＩＳＨガイドラインでは、高齢者においても降圧目標値を１４０−９０未満に引き下げられた。久山町疫学研究などから、脳卒中の軽症化、ラクナ型梗塞の減少から、アテローム血栓型脳梗塞の増加があり、非致死性脳卒中発症の予防は、寝たきり痴呆老人を防ぐ重要なことであるが、ＳＣＯＰＥ研究でも軽症高血圧の治療の意義が確認されたことは大きい。脳血管障害、超高齢者について、神経内科医の先生を含めて、脳血管自動調節能の低下を、どのように理解するか、ＪＮＣ�Y、ＷＨＯ／ＩＳＨの基準とも異なるものだけに、現在進行中の、日本臨床内科医会の　ＪＡＴＯＳ　高齢者高血圧研究の結果が待たれる。

　スライド４
　次に、現在、家庭血圧計が年間３０００万台製作されており、誰でも、血圧計を所有しているが、（一説には体温計より多い）上腕だけでなく、手首、指血圧計を頼りにする患者もあって、主治医の意向が必ずしも反映されていない場合もあり、家庭血圧信頼に足るものとできるか疑問と思う先生が多いことがわかる。
　家庭血圧と随時血圧の乖離が大きく、整合性に悩む実地医家が想像される。また、家庭血圧の正常値も十分認識されていないことも一因であろう。

　スライド５
　一方、家庭血圧を定期的に測定してしている患者さんに対しては、７５％の先生が、大きな比重で治療の参考にしていることがわかる。
　JNC�Yでは、家庭血圧の１３５−８５以上を高血圧としているが、早朝家庭血圧１２０−７５が、随時血圧の１４０−９０に相当するとするというデータもある。

　また、２４時間無拘束血圧計で見てみると、
　JNC�Yでは、覚醒時では１３５−８５，睡眠中では１２０−７５未満を正常としている。

　スライド６
　次に、降圧薬の第１選択を訊くと、ＣＣＢが５１％、ＡＲＢ　２８％、ＡＣＥＩ　１４％であった。
これは、後に示すが、２００１年の降圧剤売り上げ実数の比較、１９９７年の川崎で行った高齢者高血圧治療の実際と比べても、本年の調査ということで、降圧治療が大きくＡＲＢにシフトしていることが感じられる。
　日本の脳卒中を劇的に減らしたのは、当時まだＡＣＥＩがなかったこともあるが、ＣＣＢの功績は大きい。中国機における最近のＳｙｓｔ−Ｃｈｉｎａ研究でもＣＣＢは脳卒中の一次予防に有効であることを示している。

　また、ＰＲＯＧＲＥＳＳなどでＬｏｗｅｒ　Ｔｈｅ　Ｂｅｔｔｅｒ　とされるが、Ｅｎｔｒｙの１４％が、Ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎで　脱落している。Ｓｙｓｔ−ＥｕｒのＡＢＰＭサブ解析で見られるように緩徐に降圧しながら、１２０−７０程度に持っていくのが良いとされるなど、血圧レベルを下げることと質的な介入が必要であるかの議論はこれから重要であろう。
また心不全などで、もう血流減少が認知度を下げることが発表されており、ＡＣＥＩが心不全を改善することが、脳血流も改善することが期待される。
　ＰＲＯＧＲＥＳＳもＡＣＥＩ＋利尿薬の結果であること踏まえると、欧米に比べて、食塩感受性遺伝子の頻度が高く、脳血管障害特にＳＭＡＬＬ　ＶＥＳＳＥＬ　ＤＩＳＥＡＳＥの多い日本人は脳卒中に一次エンドポイントを置いた研究が必要である。

　スライド１４

　２００１年の年間売り上げ１００億以上の降圧剤を集計すると、ＣＣＢが２００５億円、ＡＲＢが１１７９億円、ＡＣＥＩが５９５億円であり、β-遮断薬、α１-遮断薬がそれに続く。利尿薬は、１００億円以上を占める薬物がないので統計には出てこないが、重要な薬物である。ジェネリック薬品、ＡＲＢの一日常用量の金額から見てＣＣＢ，ＡＣＥＩ，ＡＲＢと推定される。

また、スライドには示してないが、
　１９９７年の川崎市内科医会３０周年記念事業で、６５歳以上の地域老人検診における症例を集計した、”高齢者高血圧治療の実際１８００症例の解析”からみると、投薬数は、１．３種類で、加齢とともに投薬数が増加する傾向、投薬の種類による検討では、ＣＣＢが、５４．２％、ＡＣＥＩは、２０．６％、β-遮断薬が１０％、α１-遮断薬が５．２％、利尿薬が、７．１％（女性単独では９．２％）である。
　冠動脈疾患合併は、１６．３％、高脂血症合併は、１３．１％、糖尿病合併は、６％、高尿酸血症は、２．７％でという結果を得ている。対象年齢に差はあるが、ここ数年の降圧剤選択に劇的な変遷が感じられる。

　スライド７
　降圧不十分の時、同一薬剤を増量するか、他の薬剤を追加するか、変更するかを訊いたが、別の薬剤を追加するが５５％であった。

　スライド８
　降圧不十分の時に追加または増量する薬剤で最も多いのはＣＣＢ３１％、ＡＲＢ２７％，ＡＣＥＩ２０％、利尿剤１０％β-遮断薬７％，α１-遮断薬３％であった。

　スライド９
　ＣＣＢで降圧不足の場合、　　、ＡＲＢ４２％　、　ＡＣＥＩ２９％　同一薬剤を増量８％　であった。
質問形式が不十分だったため、同じ薬剤を増量しているか、同じ系統の薬剤に変更しているかははっきり掴めなかった。

　スライド　１０
　ＡＲＢで降圧不足の場合、ＣＣＢ　６０％　　ＡＣＥＩ　利尿剤１３％　β-遮断薬７％　ＡＣＥＩ　７％、ＡＲＢ増量　９％であった。

　スライド　１１
　ＡＣＥＩで降圧不足の場合、同一薬剤を増加、　、ＣＣＢ　３９％、　利尿剤１７％　ＡＲＢ　１５％　β-遮断薬　９％　α１-遮断薬　５％、ＡＲＢ増量　１５％　であった。

　スライド　１２
　ＡＬＬＨＡＴの結果が臨床家に衝撃を与えたが、α１-遮断薬が中間検討で外されたこと、ＣＣＢ，ＡＣＥＩ，日本の常用よりも少量の利尿薬で、この三者に大きな差が出なかったことに対する解釈が多様である。

　黒人が３０％ほどしめているため、塩分感受性遺伝子に関連する高血圧に対する反応が強く出たために、利尿薬、ＣＣＢに対して反応が良く、東洋人の降圧薬反応に近いものになった可能性もある。

　しかし、ＣＣＢは、黒人白人間で降圧反応には差がなかった。
　この結果を踏まえて、糖尿病、高尿酸血症、肥満症など代謝系に悪影響があると否定されてきた利尿薬が見直された結果となった。しかし、その後、　　なども発表されたり、ＡＬＬＨＡＴの試験期間が４．９年と比較的短く必ずしも長期使用に好ましいとはいえないとの反論があり、まだ確定した結論には至っていないが、サブ解析が待たれる。

　スライド１３
　自分のクリニックの実数を示す。
　今回のテーマである、実地医家どこまでやるか診断ガイドラインと治療であるが、アンケートを取ると、家庭血圧計を持つものは、約８０％を超える。しかし、手首、指の血圧計を除く上腕計測型の家庭血圧計は７０％程度となる。それらのなかで、早朝・就寝前の決まったルールで計測しているものが、全体の５５％いる。

　また、東北大今井教授のＨＯＭＥＤ−ＢＰについては、導入説明したものは３０名、同意したものは２６名、基準を満たしてエントリーできたものは、２２名、途中転勤脱落したもの４名あり、血圧値高値１名、拡張期血圧低値２名で、計１５名が、継続中である。
　この試験を通して感じることは、随時血圧と家庭血圧の乖離であり、家庭血圧が１３０−８５を切ってくると、自分で減量しようとする人の多いことである。まだ、家庭血圧の正常値が十分認知されていないことを痛感する。しかし患者さんの降圧治療に対する意欲は高まるため、患者さんを選択すればモチベーションの高い治療となる。

　臓器障害の評価のために、負荷心電図、心エコー、頚動脈・腹部大動脈エコー、大動脈、末梢動脈の評価のために四肢血圧・脈波測定、眼底網膜検査なども必須である。糖尿病、高脂血症、虚血性心疾患、脳血管障害など増悪因子があるものでは、先の基準に基づき積極的な降圧治療、抗動脈硬化治療が必要である。心疾患リスクの喫煙、肥満、糖尿病、高脂血症など是正可能なものは、非薬物療法を試みるが、ＪＮＣ�Y、ＷＨＯ／ＩＳＨの勧める６ｇ以下、あるいは厚生省の１０ｇ以下の減塩、肥満是正、接種運動、禁煙で、一般外来で十分な降圧に至るものは少ないことを、臨床スポーツ医学会などでもかつて発表したが、ＪＮＣ�Y、ＷＨＯ／ＩＳＨが軽・中等症高血圧では３−１２ヶ月非薬物療法につとめよ　とあるが、これはなかなか難しい。１２年間、あまり治療傾向に差は出なかった。。
　高血圧患者の平均年齢は、５４．２歳±９．１歳（平均±ＳＤ）から５９．２歳±９．８歳と高齢化している。男女比は、５２：４８から４７：５３と若干構成が変化した。

　スライド１５
　２００２年の降圧剤の使用をみると、ＣＣＢ，ＡＣＥＩ，ＡＲＢ、β-遮断薬となる。

　スライド１６
　１９９０年の調査では、ＣＣＢ５５％、ＡＣＥＩ２９％、β-遮断薬１０％、α１-遮断薬３％　である。

　スライド１７
　合併症は、加齢とともに増加しており、高脂血症、糖尿病、虚血性心疾患、脳血管障害などの頻度がふえる。
また、地域で見ているので、消化器、肝炎、慢性閉塞性肺疾患などが増加する。しかし、１２年前と出現頻度に大きな差はない、