運動療法の適応と運動処方
２０００．６．２８
横浜市金沢区医師会にて
川崎市医師会健康スポーツ医部会会長
(医)はとりクリニック
川崎市幸区鹿島田１１３３－１５
ＴＥＬ＆ＦＡＸ ０４４－５２２－００３３
羽鳥 裕
mailto:yutaka@hatori.or.jp http://hatori.or.jp/
1. 運動療法指導管理料の算定
スライド資料集です。
保険での適応は３疾患
処方箋を交付する場合 それ以外の場合
高脂血症を主病とする ８５０ １，３５０
高血圧 ９００ １，２００
糖尿病 １，０００ １，４５０
２００床未満の病院または診療所である保険医療機関 入院中以外の患者を対象
経験を有する医師が指導 運動療法にかかわる指示せんを交付
総合的な治療管理 つき１回にかぎり算定
在宅自己注射指導管理料を算定している場合は、算定できない
指導管理、検査、投薬、注射の費用は運動療法指導管理料に含まれる
運動療法、食事療法を含めた総合的な治療管理が重要
初診料を算定した月は本管理料は算定できない
１月に１回以上の総合的な治療管理は行わなければいけない
(診察すること) 病状の悪化のときは、算定しないことが出来る
運動療法の指示せんは３月に１回は交付 交付した指示せんの写しは、診療録に貼付する 他科受診の場合も包括となる 月ごとに変えてもよい 老人保険の場合は算定できない
継続管理加算 ５点 はとれる
再診料 ７４点
外来管理加算 ５２点
心電図（負荷心電図）、超音波、採血採尿も含まれる、 レントゲンのみ算定可能 調剤を主たる医療機関においても、請求に有利な院“それ以外”の点数を請求してよい
問題点
（運動療法管理料算定の月と出来高の月との患者負担の差をどう説明するか？）
運動療法管理料と慢性疾患指導料の比較
例。 シミュレーション 薬なし、1種類、2種類
高血圧、糖尿病、高脂血症のそれぞれの場合
月に1回、月に２回、3回以上来院の場合
院内処方、調剤の場合
２．運動療法指示せん作成手順
高血圧 糖尿病 高脂血症 運動療法の適応
（将来、運動療法の適応になりそうな疾患
肥満症、脂肪肝、骨粗しょう症、虚血、非虚血の心不全）
運動負荷試験が必要か の判断
例。 負荷試験を行わない場合の運動処方
患者さんご自身でされる場合
運動療法施設でされる場合 スポーツクラブ
健康増進施設利用時の医療費控除
３．健康日本２１の推進
ＢＭＩ ＞２５％ ２４％を２０％へ
喫煙 高校3年男子 ３７％を ０へ
女子 １５％を ０へ
アルコール 男子 ５０％を ０へ
女子 ３６％を ０へ
糖尿病 690万人が、今のままでは1,000万人
高脂血症 男子 １０％を ５％へ
女子 １７％を８．７％へ
第四次 保険改革
目標 健康寿命を延ばす
生活習慣病の改善 介護を受けずに。。
Ｈ12―16年
1次 がん、脳卒中、心臓病、糖尿病
２次 高血圧、高脂血症
３次 痴呆症、骨粗しょう症、歯周囲病
個別の指導を要求される
４．運動はからだに悪い？
活性酸素 進入した細菌を除去する作用
生体には運動そのものは有害 高強度運動は生体内で大量の酸素を消費、
そのために活性酸素が増加し細胞傷害、動脈硬化を作る。
高強度の運動をするときには、抗酸化酵素の活性を高める、
運動直後の、抗酸化物質の摂取が必要 高強度の運動は控える、
オーバートレーニングに注意。
過度の運動、長時間の運動 生命保険外交員 20,000歩 健診の成績よくない。
反対に、運動が身体によいことの根拠
Ｍｏｒｒｉｓ バス運転手と車掌 Ｈａｒｖａｒｄ Ａｌｕｍｎｉ Ｓｔｕｄｙ
身体活動量 Ｃｏｏｐｅｒ Ｃｌｉｎｉｃ
運動療法 論拠 Framingham study 16年間追跡
身体活動量と死亡 ５０－７４歳 女性 ０．９５ｖｓ０．６７
７５歳以上 女性同様 ただし突然死は増える 男性は 弱い相関関係
フィットネスレベル インスリン感受性改善 血圧、糖・脂質代謝 がんの抑制効果
大腸がん、（５０％減少）、直腸がんは余り減らさない
肺がん、前立腺がん、乳がんなどにも効果
５．運動の生理学的効果
６．心不全の運動療法
虚血性と非虚血（高血圧、心筋症ほか）
ＮＹＨＡ Ⅱ―Ⅲが適応
ＬＶＥＦとは相関しない
ＬＶＥＦが低くても元気ならばやるほうがよい
安定した心不全患者には適切な運動療法がよい
長期臥床 廃用萎縮症候群
心不全における運動療法 の 禁忌まとめ
参考 心臓移植の適応
peakVO2<14ml/kg/minが適応の基準
LVEFでは評価しない
６．虚血性心疾患は増えているか？
虚血性心疾患の死亡率 厚生白書 ６０人/１０万人
実際に増えている 高齢者の確定診断が増えている
老人の動脈硬化が増えている
４０歳代の糖尿病,高脂血症のベースの人が増えている。
いっぽう、年齢補正をすると増えていないという統計という見方もある
不安定狭心症とプラークの破綻
Ｆａｌｋ 心筋梗塞を起こす直前の心電図の８６％は狭窄度７０％以下
泰江 ２年以内にＣＡＧをおこなった２６１例中
８６％は７５％以下の狭窄
Ｆｕｓｔｅｒ，Ｌｉｂｂｙ 血管腔の大きさではなく繊維性皮膜の厚さ
Macrophargeの量、Tissue Factor
ＪＡＭＩＳ 日本における心筋梗塞の抗血小板療法の効果
平均６４．６歳 オッズ比
高血圧 ４．８倍
糖尿病 ３．４倍
虚血性心疾患のリスク
欧米 喫煙,高血圧,高コレステロール
日本 喫煙,高血圧、糖尿病
６４歳以下の男性 高コレステロール血症
ＳＭＩ(無症候性心筋梗塞)
Ｃｏｈｎ分類
Ⅰ型 健常人の２－６％
高齢者８０歳以上の１５％
糖尿病 ３０％以上
Ⅱ型 心筋梗塞後 胸痛なき心筋虚血
２０－５０％
Ⅲ型 安定狭心症がある場合 ２０－４０％
７．高齢者 高血圧の治療ガイドライン １９９９
個人差が大きい １６０/９０ｍｍＨｇ以上で治療
１９９５よりも拡張期では５ｍｍＨｇ下げた
年代別経年的血圧の変化
コレステロール値の経年的変化 加齢による血圧の変化
高齢者高血圧の治療チャート
コレステロールの加齢と経時変化
8.内臓肥満について
脂肪細胞は、内分泌細胞である
PAI-1 血栓
TNA-α 糖尿病
レプチン 肥満
アディクネクチン 動脈硬化
遊離脂肪酸 内臓脂肪
体脂肪の減量
肥満学会のガイドライン
臍の高さでCT １００ｃｍ2以上
ウエスト 男 ８５ｃｍ 女 ９０ｃｍ
つまんで厚さが2cm以上
８．脂質代謝の短期および長期トレーニングの効果
Tcho １０％減少 TG ２０％減少
脂肪組織の脂肪酸をエネルギー源とするには VO2max40%-60%の中等度が目安 運動は、内臓脂肪の消費には運動が有効
体重減少を運動だけで行うのは無理
運動でなぜＨＤＬｃが上昇するか？ 有酸素運動によりＣＥＴＰ活性は低下
ＬＣＡＴ活性は上昇
ＣＥＴＰ欠損症ではＨＤＬｃの著明な上昇
ＨＤＬｃの増加量は、ＣＥＴＰ活性と逆相関
マラソンランナーはＣＥＴＰ活性が低下
１回の２３０ｋｍ自転車競技で、運動前よりＣＥＴＰ低下
有酸素運動によりＬＰＬ活性は上昇
このＬＰＬはおもに筋肉由来、脂肪由来のＬＰＬは低下
ＨＴＧＬ活性の変動は一定でない。
運動強度の強い運動は、有効か？ 運動後の安静時の代謝に脂肪は使われる
運動中・後に利用される脂肪は、脂肪組織のlypolysisによって生じた遊離脂肪酸 呼吸商から求めたエネルギー利用
軽運動時には糖以上の脂肪の利用
９．嫌気性代謝閾値
Ｂｏｒｇ Ｓｃａｌｅ
Double Product 法
AT(Anaerobic thrshold)
LT(lactate threshold)
OBLA(onset of blood lactate accumulation) 4mmol/l
LT強度を超える運動の脂肪動員 脂肪組織でのlypolysis
β３受容体を介して促進
７０％Ｖｏ２ｍａｘを越える強い運動でβ３受容体活性亢進
酸素負債と超過代謝 運動停止後も代謝亢進が続く
初期酸素借と酸素負債は同量でない
EPCO(excess postexercise oxygen consumption)は運動強度が強いほど、持続時間が長いほど多くなる。
７０％ＶＯ２ｍａｘの運動の場合、EPCOは１５％になる。
強い運動の場合、カテコラミン濃度は、安静時になっても続きβ反応性も高まっているのでlipolysisは続く。
脂肪酸の再エステル化を促進する乳酸濃度は、すみやかに快復する。
１０．AHA/ACSMの運動療法のガイドライン
１９９４AHA
Cardiac Rehabilitation Programs:
A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association
1/5AMI ５６０億ドルの医療費のうち１４％が心疾患
1995AHA Fletcher
Exercise standards
A Statement for Healthcare Professionals From the
AHA
ESC（ヨーロッパ心臓病学会）のガイドライン
１１．高齢者の運動能力テスト
高齢者では生活機能の衰えにつながる
平衡能テスト 閉眼１０秒 開眼３０秒を
実際には ５秒、２０秒以下（６０歳でピークの２０％、８０歳で５．９，０．４％）
運動を行っている、ダンス、太極拳などではよい
ＳＳＴｗ(shuttle stamina walk test) １０ｍの旗を３分間 ｍ単位で
持久走テストは出来ない VO2maxもはかれない
安全、簡便 ほぼ反映している 高齢期に入ってからの体力は重要
運動群は、最終臥床期間（ねたきり）が短い 京都 木村みさか
虚血性心疾患の脂質への影響 Framingham study
総死亡は運動により減少 女性では、心疾患に関しては、Ｊカーブ
閉経後の高脂血症 Estrogen hormonの低下によるLDL受容体の数が減少
LDL受容体増強作用 HMG-coA還元脱水素酵素
１２．予防医学協会の運動療法の実例
HbA1c
7.6% -> 5.5%
Tcho
276mg/dl -> 210mg/dl
空腹時インスリン １０ －＞ ６
食餌療法を十分やってきた人に有効
運動処方箋実例
呼気ガス分析 βブロッカー服用時 乳酸測定 BODYCOMPOSITION
%MaxHR70 歩行 ％VO2Max 50%以下
６months SBP,DBP,HR,LVM に改善
代謝面での効果は低い、冠動脈のリスクは減る
高齢者 骨粗鬆が日常生活の制限 Thiazideによる改善
ブレスローの7つの健康習慣
睡眠 喫煙 体重 飲酒 運動 朝食 間食
体力の３S
Stamina Strength Suppleness
ストレッチ体操
ストレッチする筋肉は力を抜く。 呼吸は自然に ゆったり行う
筋肉が伸ばされるときに意識する。 心地よい感覚でとめる
伸ばされた筋肉が元に戻る感覚に意識する。
PNFストレッチ 練功18法
筋力をたかめる アイソメトリックトレーニング
筋力強化 中腰の運動、絞る
アイソトーニックトレーニング
１０RM法 １０RM=２/３Max
１３．ライフコーダを応用する
１９８５ 浜松医大 加速度センサー内臓タイプ
カロリーカウンタセレクト
運動量 総時間量 運動処方に応用
赤外線通信ポート パソコン 表計算ソフト
運動強度を１０段階
総消費量 運動量 歩数
運動記録時の運動量 歩数・運動継続時間
１４．医師会・体育協会 共同制作 スポーツ手帳
神奈川県体育協会、神奈川県医師会 共同制作
国体出場選手に携行の義務付け
過去の病歴、外傷、故障の把握アレルギー、特異体質の把握
過去の検査記録を、コンピューター(access97)管理
３年分を打ち出し・貼り付け
WebDatabaseの準備
ほか、
ゴルフプレー中の突然死
１９８８ ５年間 ４０－６４歳 201例中
ゴルフ 56例 ランニング 38例
1番ホール狭心症 グリーン回りが多い
１５．スポーツイベント情報
日本体育協会 http://www.japon-sports.or.jp
日本リクレーション協会 http://www.recreation.or.jp
笹川スポーツ財団 http://ssf.or.jp
海外情報 http://www.world-sports.com
まなびネット http://www.manabinet.gr.jp/map.html
練習相手 http://www.web-league.net/
スポーツインデックス http://www.index.co.jp/sports/
mailto:yutaka@hatori.or.jp http://hatori/or.jp/